Bienvenue sur le formulaire d'adhésion CPTS

Ce formulaire vous permet de soumettre votre demande d'adhésion à la CPTS de l'Ouest Briard.

Instructions :

Le montant de la cotisation est de 15€. Le paiement est à effectuer par virement sur le compte de l'Association CPTS de l'OUEST BRIARD.

Votre adhésion prendra effet dès validation par le Bureau et vous recevrez alors votre attestation de cotisation pour l'année civile.

Nom : CPTS DE L'OUEST BRIARD

IBAN : FR27 3000 2014 4100 0007 2118 C90

BIC : CRLYFRPP

Motif du virement : "Adhésion 2025 - Nom Prénom"

Nom (personne ou structure) :

Prénom (le cas échéant) :

Profession / Fonction :

N° ADELI ou RPPS (le cas échéant) :

Adresse postale :

Téléphone :

Mail :

Je soussigné(e),

Déclare solliciter mon adhésion à l'association, CPTS DE L'OUEST BRIARD.

Lire et accepter les statuts de la CPTS de l'ouest briard

Je déclare :

Avoir reçu un exemplaire des statuts de l'association, dont j'ai pu prendre connaissance,
M'engager à respecter toutes les obligations des membres de l'association qui y figurent,
Avoir été également informé(e) des dispositions de la loi du 6 janvier 1978 et du RGPD qui règlementent le droit de communication dans le fichier des membres de l'association des données personnelles me concernant.

Date :

Signature :